Körper und Seele im Wechselspiel
Diabetes kommt selten allein. Diabetiker leiden nicht nur häufiger unter Lipidstörungen und kardiovaskulären Erkrankungen, sie sind auch doppelt so häufig von einer Depression betroffen wie Nicht-Diabetiker. Das verschlechtert ihre Stoffwechseleinstellung und Prognose.

Depression und Diabetes gehen oftmals Hand in Hand. Depressive Störungen kommen in der Praxis bei etwa jedem achten Diabetiker vor. Noch häufiger sind die Patienten durch subklinische depressive Störungen belastet. Rechnet man dies hinzu, weist sogar jeder dritte Diabetiker eine erhöhte Depressivität auf.

Doch obwohl die psychische Erkrankung die Lebensqualität und die Prognose der Menschen deutlich verschlechtert, wird sie oft nicht erkannt oder ernst genommen. Fachleute schätzen, dass nur die Hälfte der depressiven Diabetiker überhaupt die richtige Diagnose und davon weniger als die Hälfte ein Antidepressivum erhält. Und wenn, dann wird der Erfolg der Therapie in vielen Fällen nicht oder nur unzureichend kontrolliert. Ein weitreichendes Thema, dem bei der 43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Diabetes Anfang Mai in München ein eigenes Symposium gewidmet war.

Depression erhöht Zuckerrisiko

Eine Depression ist häufig assoziiert mit einem metabolischen Syndrom, erklärte der Vorsitzende Professor Dr. Michael Deuschle von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Mannheim. Zum einen ist der Appetit bei vielen Patienten erhöht; sie nehmen daher an Gewicht zu, was die Stoffwechsellage belastet. Zum anderen haben schwer Depressive mitunter deutlich erhöhte Cortisolspiegel im Blut. Die Hypercortisolämie ist assoziiert mit Insulinresistenz und erhöhten Werten im oralen Glucose-Toleranztest (oGTT), Zunahme des viszeralen Fettgewebes und Hypertonie. Zudem ist ein Trend zu erhöhten Triglyzeridspiegeln messbar.

»Depressive Erwachsene haben ein um 37 Prozent erhöhtes Risiko, später an Diabetes zu erkranken«, bestätigte Privatdozent Dr. Frank Petrak von der Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum. Vielfältige Zusammenhänge zwischen beiden Erkrankungen sind nachgewiesen. Mit der Schwere der Depression nehme bei älteren Menschen das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen zu, sagte der Psychologe. Die Gefahr, makrovaskuläre Komplikationen zu erleiden oder frühzeitig zu sterben, steige unabhängig vom Schweregrad der seelischen Belastung. Bei Männern mit Typ-1-Diabetes und Depression verfünffacht sich das Risiko der Plaquebildung in den Arterien; für Frauen wurde diese Korrelation nicht nachgewiesen. Andererseits erkranken Diabetikerinnen deutlich häufiger an Depressionen als Männer mit Diabetes.

Kommen beide Erkrankungen zusammen, belastet dies die Lebensqualität deutlich stärker als jede für sich alleine. Außerdem sind depressive Patienten weniger motiviert, ihren Diabetes konsequent zu behandeln, und empfinden ihre physische Erkrankung viel belastender. In der Folge haben viele einen signifikant höheren HbA1C-Wert und mehr Hyperglykämien. Die Therapietreue lässt meist zu wünschen übrig. Die Patienten seien physisch inaktiver, rauchen häufiger und ernährten sich ungesünder als seelisch Gesunde, berichtete Petrak. Je schwerer die Depression, umso mehr leidet die Compliance, zeigte eine Untersuchung zur Einnahme von oralen Antidiabetika.

Erste Hinweise auf eine depressive Störung kann der Arzt mit einfachen Fragen nach dem validierten PHQ-2-Schema gewinnen, sagte Petrak. Er solle den Patienten fragen, ob er in den vergangenen zwei Wochen durch Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit beeinträchtigt wurde oder durch wenig Interesse und Freude an seinen Tätigkeiten. Bejaht der Patient auch nur eine dieser Fragen, müsse der Arzt genauer nachforschen.

Antidepressiva helfen doppelt

Die Depression zu behandeln, lohnt sich. Die DDG-Leitlinie »Psychosoziales und Diabetes mellitus« empfiehlt bei leichter Symptomatik eine psychosomatische Basisversorgung durch den Hausarzt oder Diabetologen, bei mittelgradiger eine medikamentöse Behandlung und/oder Psychotherapie. Schwer depressive Patienten sollen zum Facharzt oder Psychologen überwiesen werden (www.diabetes-psychologie.de/guidelines.htm).

»Die antidepressive Therapie bessert die Depression und die Diabeteseinstellung«, bestätigt Deuschle. Sind die Patienten psychisch weniger oder nicht mehr belastet, können sie sich intensiver um ihre Zuckerwerte kümmern. In Untersuchungen verbesserten Amitriptylin, Paroxetin, Mirtazapin oder Venlafaxin bei vielen Patienten die Glucoseantwort im oGTT.

Außerdem reduzierte eine effektive antidepressive Therapie die Mortalität. Psychologische Interventionen wie Verhaltenstherapie und Beratung senkten in Studien den HbA1C-Wert; für Medikamente ist das laut Petrak noch nicht nachgewiesen.

Die DDG-Leitlinie rät zu selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI). Die trizyklischen Antidepressiva sind zwar ebenfalls wirksam, können aber mit Gewichtszunahme und Hyperglykämien einhergehen.

Hohe Belastung bei Schizophrenie

Klare Zusammenhänge gibt es auch zwischen Glucosestoffwechselstörungen und Schizophrenie. »Schizophrene Menschen haben eine zwei- bis dreimal höhere Prävalenz für eine gestörte Glucosetoleranz oder Diabetes«, berichtete Dr. Carolin Opgen-Rhein von der Klinik für Psychiatrie der Charité Berlin. Ihre Lebenserwartung ist um 20 Prozent geringer als bei Gesunden. Das liegt unter anderem an der hohen Suizidrate: Patienten mit Schizophrenie setzen ihrem Leben zehnmal häufiger selbst ein Ende als Normalpersonen.

Aber sie leben auch ungesünder. Viele rauchen, haben Übergewicht und treiben kaum Sport. Gestörte Blutlipide, erhöhte Nüchternglucose, reduzierte Glucosetoleranz sowie Bluthochdruck findet man bei vielen schizophrenen Patienten. Da verwundert es nicht, dass das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen massiv erhöht ist. Antipsychotika, vor allem die der zweiten Generation wie Clozapin, Olanzapin, Zotepin oder Risperidon (»Atypika«), verschärfen das Problem oft noch.

Fast alle Atypika erhöhen das Gewicht und begünstigen die Zunahme des metabolisch ungünstigen, viszeralen Fettdepots. Eine metabolische Entgleisung wird vor allem unter Clozapin und Olanzapin beobachtet. Nüchternglucose und Insulinspiegel steigen, ebenso Triglyzeride und LDL-Cholesterol, während das HDL-Cholesterol abfällt. Manche Patienten bekommen schon kurz nach Therapiebeginn einen ketoazidotischen Diabetes, der nach Absetzen aber reversibel ist. Andere entwickeln über Jahre hinweg Diabetes.

Warum es unter der Arzneitherapie zu der Stoffwechselentgleisung kommt, ist noch unklar. Die Kausalität sei nicht gesichert, betonte die Ärztin. Deutlich günstiger scheinen neuere Wirkstoffe wie Aripiprazol oder Ziprasidon abzuschneiden. Die Patienten nahmen kaum zu und die Arzneistoffe lösten kaum oder keine metabolischen Veränderungen aus.

Bei schizophrenen Patienten solle man den Body-mass-Index und Taillenumfang monatlich, Blutdruck und Nüchternglucose vierteljährlich kontrollieren, empfahl Opgen-Rhein. Zusätzlich zu Ernährungsberatung und Psychoedukation sollte man sie zu mehr körperlicher Aktivität motivieren, auch wenn dies außerordentlich schwierig sei. »Die meisten nehmen zu und zwar erheblich.«

Ab einer Zunahme von mehr als 5 Prozent des Ausgangsgewichts sowie bei Nachweis einer gestörten Glucosetoleranz oder eines Diabetes wird empfohlen, die Arzneitherapie zu ändern. Absetzen von Clozapin bessert die Stoffwechsellage meist deutlich. Doch die Ärztin zeigte sich zurückhaltend: »Psychiater sind sehr vorsichtig beim Umstellen einer Medikation.« Lieber solle man Metformin zugeben als ein wirksames Antipsychotikum abzusetzen. Gar nicht möglich sei dies, wenn die Patienten nur auf dieses Antipsychotikum ansprechen.

Heute kennt man viele Faktoren, die die Entwicklung einer Demenz begünstigen. Dazu gehören unter anderem Übergewicht und Adipositas, aber auch eine gestörte Glucosetoleranz. »Diabetes mellitus erhöht das relative Risiko für eine vaskuläre Demenz um den Faktor 3 und verdoppelt es für die Alzheimer-Demenz«, sagte Professor Dr. Werner Kern, Bereichsleiter Endokrinologie an der Medizinischen Klinik in Lübeck.

Anders als man vermuten könnte, scheinen schwere Hypoglykämien die kognitiven Funktionen nicht dauerhaft zu verschlechtern. Die Gedächtnisleistung war aber besser bei Typ-1-Diabetikern, deren HbA1C-Wert unter 7,9 Prozent lag, ergab die Nachbeobachtung der Teilnehmer der DCCT-Studie (Diabetes Control and Complications Trial) über durchschnittlich 18 Jahre. Und Hyperglykämien? Blutzuckerwerte über 270 mg/dl verlangsamten in Tests die kognitiven Funktionen und ließen die Probanden mehr Fehler bei den Rechenaufgaben machen. Erhöhte postprandiale Zuckerwerte machten sich in gleicher Weise bemerkbar.

Insulin fürs Gehirn

Es gibt deutliche Hinweise, dass Insulin die Gehirnleistung anregt. Das Hormon gelangt über einen aktiven Transport über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn und besetzt dort spezifische Rezeptoren. Der Hippocampus des Gehirns, der für die Gedächtnisleistung wichtig ist, ist gut bestückt mit Insulinrezeptoren. Der zerebrale Insulinstoffwechsel funktioniert aber nur bei Gesunden einwandfrei. Mit zunehmendem Körpergewicht steigen die Insulinspiegel im Plasma, fallen aber im Liquor. Je stärker die Insulinresistenz ausgeprägt ist, umso weniger Hormon gelangt ins Gehirn. Auch bei Alzheimer-Patienten konnten die Forscher verringerte Insulinwerte im Liquor nachweisen.

Dem kann man zumindest experimentell abhelfen. Applizierten Probanden acht Wochen lang Insulin oder Placebo intranasal, besserte sich das Langzeitgedächtnis in der Verumgruppe deutlich; die Teilnehmer fühlten sich wohler und hatten mehr Selbstvertrauen, berichtete Kern. Ein kurz wirksames Insulinanalogon wirkte noch stärker als Humaninsulin. Auch bei adipösen Menschen half intranasal gegebenes Insulin dem Gedächtnis auf die Sprünge.

In erster Linie geht es auch ohne Medikamente. »Der Insulintransport ins Gehirn lässt sich durch Verringerung der Insulinresistenz steigern; dies gelingt am besten durch Lebensstiländerung«, betonte der Mediziner. Also nicht nur Jogging fürs Gehirn, sondern auch für den Körper.

Quelle: http://pharmazeutische-zeitung.de
 
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