Der Doktor spricht nicht mit dem Gehirn
18. November 2008 Erfahrungen gleich welcher Art, sei es das Lernen im Klassen- und Studierzimmer, ein stressiges Ereignis oder die Einnahme einer psychoaktiven Substanz, verändern unser Gehirn strukturell und funktionell. Nicht zuletzt dank der mit einem Nobelpreis ausgezeichneten Arbeiten von Eric Kandel verstehen wir die neurobiologischen Vorgänge von Lernprozessen immer besser.

Neuronale Plastizität ist die Eigenschaft von einzelnen Nervenzellen oder Verbänden von Nervenzellen, ihre Informationsübertragungseigenschaften in Abhängigkeit von ihrer Inanspruchnahme zu verändern. Neben der aktivitätsabhängigen Modulation der Stärke der synaptischen Übertragung zwischen zwei Nervenzellen, der "synaptischen Plastizität", wird die "kortikale Plastizität" zur Beschreibung der aktivitätsabhängigen Veränderung der Größe, Verbindungsstruktur oder der Aktivierungsmuster von Gehirnzell-Netzwerken verwendet.

Veränderungen auf verschiedenen Ebenen

Die basalen Prozesse, die in den Nervenzellen bei neuroplastischen Adaptationsvorgängen ablaufen, umfassen sowohl die Veränderung der Expression von Genen, der intrazellulären Signaltransduktionskaskaden, als auch der Rezeptorexpression und -funktion. Neben diesen Veränderungen auf der Ebene einzelner Neurone kommt es jedoch auch zu Veränderungen auf der Makroebene, beispielsweise der dynamischen Interaktion von Gehirnzentren in komplexen Netzwerken.

Studien zur Pathophysiologie der Angststörungen waren unter den ersten für psychische Störungen relevanten Untersuchungen der Neuroplastizität, für die zunächst in Tierversuchen gezeigt wurde, dass in einer umschriebenen Hirnregion, den Mandelkernen, bei erlernten Angstreaktionen neuroplastische Veränderungen auftraten. Die Angststörungen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen, die Erkenntnisse über die neurobiologischen Faktoren, die die einmal erlernte Angstreaktion quasi in das Gedächtnis der Betroffenen "einbrennen", haben auch zu neuen Methoden der Verhaltenstherapie zum "Verlernen" der Angstreaktion geführt.

Die Rolle der frühen Hirnentwicklung

Damit wird ein Bogen geschlagen zur frühen Hirnentwicklung und ihrer Bedeutung für erst später im Leben auftretende psychische Störungen. Eine vielbeachtete These lautet, dass die mit frühkindlichen psychischen Traumata einhergehende verstärkte Stressreaktion negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit im späteren Lebensverlauf hat. Jüngste psychopathologische Untersuchungen zeigen, dass bei Depressionen die Art der Ausprägung des klinischen Syndroms mit der Art der belastenden Lebensereignisse zusammenhängt. Schließlich dürften auch sensitive Perioden in der Hirnentwicklung eine zentrale Rolle spielen, die offensichtlich besonders störanfällig sind. In den sensitiven Perioden werden die neuronalen Grundlagen für bestimmte Hirnfunktionen gelegt.

Die Einwirkungen derartiger Störungen machen sich dann aber erst Jahre später klinisch in Form von psychischen Störungen bemerkbar, wenn die entsprechenden Hirnfunktionen vermehrt in Anspruch genommen wird. Durch eine genaue Erforschung solcher sensitiver Perioden oder einer Korrektur der wahrscheinlich auch durch Psychotherapie oder Pharmakotherapie noch nachträglich korrigierbaren Fehlentwicklung ließen sich neue Therapieansätze für psychische Störungen entwickeln.

Reaktionen auf Suchtstoffe

Ähnliches gilt für die Entstehung von Abhängigkeitserkrankungen. Heute ist neurobiologisch bekannt, dass viele Substanzen mit Abhängigkeitspotential wie Nikotin, Alkohol oder Kokain neuroplastische Lernvorgänge in den dopaminergen Funktionskreisen des Gehirns induzieren, die sich mit zunehmender Exposition gegenüber dem Suchtstoff verstärken und so schließlich zur Abhängigkeit führen.

Hinweise für veränderte Vorgänge der kortikalen Plastizität fanden sich auch bei der Schizophrenie. Mittlerweile gibt es erste experimentelle Nachweise gestörter lokal umschriebener neuroplastischer kortikaler Prozesse bei dieser Erkrankung. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang auch der Hinweis auf die mögliche Bedeutung des Proteins Neuregulin-1 für die synaptische Plastizität und die Hirnentwicklung. Neuregulin-1 ist eines der Risikogene für die Schizophrenie.

Darüber hinaus wird das Phänomen einer gestörten Neuroplastizität bei psychischen Störungen gegenwärtig als Ursache der Depression diskutiert. So konnte gezeigt werden, dass Stress - eine bekannte Ursache für Verschlechterungen der Stimmung - die Neuroplastizität vermindert und umgekehrt durch eine medikamentöse Therapie mit Antidepressiva die Neuroplastizität verstärkt wird. Hier bieten sich neue therapeutische Ansätze, die derzeit in klinischen Studien erprobt werden und die über die Beeinflussung komplexer Stoffwechselvorgänge in Nervenzellen positiv auf die Neuroplastizität wirken sollen. Einige bekannte Stimmungsstabilisierer, deren rückfallverhütende Wirkmechanismen bislang unbekannt waren, wirken wahrscheinlich über solche biochemischen Mechanismen der Neuroplastizität. Antidepressiva können zumindest in Tierversuchen auch die Neurogenese stimulieren, ein weiterer möglicher Wirkmechanismus auf die Neuroplastizität.

Psychotherapie und Medikamente

Mittlerweile gibt es aber eine Fülle von Untersuchungen, die zeigen, dass auch nach der Anwendung von nicht medikamentösen Verfahren der Psychotherapie bei Menschen mit psychischen Störungen Veränderungen im Gehirn auftreten, die teils auf der Ebene der Rezeptoren und Neurotransmitter angesiedelt sind, teils aber die komplexe Interaktion von verschiedenen Gehirnregionen betreffen. Dabei herrscht die Meinung vor, dass durch psychotherapeutische Verfahren neuroplastische Gehirnprozesse aktiviert werden. Anders ausgedrückt: Das Gehirn lernt um.

Gegenwärtig wird die Frage untersucht, ob die häufig erst verzögert eintretenden Effekte der Psychotherapie durch den gezielten Einsatz von medikamentösen Verbesserern der Neuroplastizität beschleunigt werden können. Hierbei wird derzeit D-Cycloserin untersucht, das in komplexer Weise auf den NMDA-Rezeptor auf Nervenzellen wirkt, die Ergebnisse sind jedoch noch nicht eindeutig und bedürfen der Reproduktion.

Verschiedene Faktoren

Inwiefern psychische Störungen Ausdruck veränderter Neuroplastizität sind oder ob neuroplastische Prozesse eher Ausdruck "reaktiver" Anpassungsprozesse sind, dies sind trotz aller gegenwärtigen Fortschritte noch offene Fragen. Sie werden derzeit intensiv diskutiert. Eventuell ist hier auch im Sinne Birnbaums das Konzept der "Pathoplastik", also der individuumspezifischen Veränderung des klinischen Verlaufs und nicht der Verursachung psychischer Störungen, gültig.

Die Herkunft psychischer Störungen allein auf eine gestörte Neuroplastizität des Gehirns zurückzuführen würde den heutigen Erkenntnissen der Psychiatrie allerdings widersprechen. Entstehung, Verlauf und Therapie psychischer Störungen werden heute "biopsychosozial" betrachtet, wobei störungsabhängig Elemente aller drei Bereiche in unterschiedlichem Ausmaß betroffen sein können. Monokausale Erklärungsversuche werden der Komplexität psychischer Störungen nicht gerecht.

Doch wieso reichen die "neuroplastischen" Kapazitäten des Gehirns nicht aus, etwa einwirkende Störfaktoren zu kompensieren? Wir wissen heute aus der neurologischen Forschung, dass beispielsweise bei Schlaganfällen oder der multiplen Sklerose erhebliche Reorganisationsprozesse des Gehirns angestoßen werden, die die Störung mehr oder minder gut kompensieren helfen. Dass dies nicht immer gelingt, hängt unter anderem von Ort, Art und Schwere der Störungswirkung ab. Dabei dürften auch genetische Faktoren ins Spiel kommen, die eine konstitutionell mehr oder minder ausgeprägte Kompensationsfähigkeit determinieren.

Seele an Großhirn

Die Wirkmechanismen der modernen Antipsychotika und Antidepressiva sind - neben vielfältigen anderen Wirkungen - mit einer Einwirkung auf Neurotransmitter-Systeme verbunden. Damit greifen sie in den zentralen Ort der Gedächtnisbildung und der Lernfähigkeit ein, nämlich die Synapse zwischen zwei Nervenzellen. Dies lässt sich mit modernen bildgebenden Verfahren wie der Positronenemissionstomographie zeigen. Ob dies aber in jedem Fall gleichbedeutend mit einer Wirkung auf die "Neuroplastizität" ist, kann mit heutigen Mitteln noch nicht abschließend beurteilt werden, Hinweise dafür sind jedenfalls wie eingangs beschrieben vorhanden.

Erkenntnisse über die neurobiologischen Grundlagen von Erleben und Verhalten haben andererseits der Psychotherapie-Forschung und ihrer klinischen Anwendung insbesondere im Bereich der Verhaltenstherapie auch völlig neue Impulse gegeben. Nicht zuletzt diese Entwicklungen haben dazu beigetragen, dass der "Hirn-Seele-Dualismus" inzwischen abgelöst wurde.

Interdisziplinäre Annäherungen

Der neurowissenschaftlichen Herangehensweise an den Phänotyp einer psychischen Störung steht der subjektiv-empathische Zugang, das Verstehen des Patienten, als klassische (psycho-)therapeutische Grundbedingung gegenüber. Diese von ihrer Natur her so unterschiedlichen Herangehensweisen sind mit den neuen Kenntnissen zunehmend komplementär. Das drückt sich auch in neueren Entwicklungen der Interdisziplinarität, etwa der Gründung einer "Neuropsychotherapie" oder "Neuropsychoanalyse", aus. Therapie ist letztlich immer interaktionell angelegt, ein Kommunikationsprozess, in dem es sowohl um ein beiderseitiges Krankheitsverständnis, aber auch um das Kranksein und dessen Überwindung geht.

Der Psychiater kommuniziert nicht mit dem Gehirn seines Patienten, sondern mit dem betroffenen Menschen. Und Menschen sind nach diesem Austausch wie nach pharmako- und psychotherapeutischen Eingriffen nicht mehr dieselben wie vorher. Dies gilt bis in die hirnstrukturellen Eigenheiten. Einen unmittelbaren Zugang zu den neurobiologischen Vorgängen, die mit einer psychischen Störung oder ihrer therapeutisch-neuroplastischen Veränderung vergesellschaftet sind, haben weder Psychiater noch Patient, dessen "innerpsychische" Vorgänge in der Krankengeschichte, im Symptom, in spezifischen Interaktionen, aber auch in den "gesunden Anteilen" offenbar werden. Neurowissenschaftliche Verfahren können Durchblutungsveränderungen messen, elektrische Hirnaktivitäten oder das Zusammenspiel verschiedener Gehirnregionen aufzeigen.

Plastischer psychischer Apparat

Die auf diese Weise in innerpsychische Vorgänge vordringende Neurowissenschaft kann die Grenzen zum subjektiven Erleben weiter vorschieben, diese aber wohl nicht grundsätzlich überwinden. Die Neuroplastizität in ihren verschiedenen Ausprägungsformen stellt ein wichtiges neurobiologisches Prinzip sowohl der normalen Gehirnfunktion als auch bei psychischen Störungen und deren Therapie dar, sie kann aber in Anbetracht der komplexen Entstehung psychischer Störungen diese nicht komplett erklären.

Das Phänomen der Neuroplastizität verdeutlicht uns vielmehr, dass der "psychische Apparat" keine statische, sondern eine über die Lebensspanne durch Entwicklungsprozesse und vielfältige endogene und exogene Einflüsse - teils erst mit Verzögerung - veränderbare Struktur darstellt. Diese Einsicht sollten wir für die Diagnostik und Therapie psychischer Störungen künftig vemehrt nutzbar machen.

Wolfgang Gaebel ist Ärztlicher Direktor der Rheinischen Kliniken Düsseldorf, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN).

Jürgen Zielasek ist Oberarzt der Rheinischen Kliniken Düsseldorf, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf.

Text: F.A.Z.

Quelle: http://www.faz.net
 
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